Реабилитация после инсульта

 

Что это такое?

Инсульт — это острое нарушение мозгового кровообращения, приводящее к повреждению ткани головного мозга. Это заболевание соперничает с инфарктом миокарда за лидерство в списке «убийц» людей — именно они «ответственны» более чем за половину всех смертей. А что касается последствий, инсульту вообще нет равных. До 85% больных умирают или остаются инвалидами, и только около 10% пациентов полностью выздоравливают. При этом даже среди выживших больных у 50% наступают повторный инсульт в последующие 5 лет жизни. После 55 лет риск развития инсульта возрастает вдвое с увеличением возраста на каждые десять лет.

Прогноз инсульта зависит от обширности и локализации области поражения — с этим ничего сделать нельзя. Но он зависит еще и от качества оказанной первой помощи, скорости доставки больного в профильное отделение, и, в дальнейшем, от правильности и объема реабилитационных мероприятий. От родных и близких послеинсультного больного требуется большое терпение и трудолюбие, для того, чтобы обеспечить ему должный уход во время реабилитации.

А поскольку инсульт гораздо легче предупредить, чем вылечить, нужно следить за своим здоровьем, и при появлении факторов риска принимать соответствующие меры под контролем врача.

Инсульт возникает при сдавлении, закупорке или разрыве сосудов, кровоснабжающих головной мозг. Большая часть инсультов являются ишемическими. По механизму развития такой инсульт очень похож на инфаркт миокарда (по сути, он представляет собой инфаркт мозга): атеросклеротическая бляшка, находящаяся в одной из мозговых артерий, разрушается, а в месте повреждения образуется кровяной сгусток — тромб, который закрывает просвет сосуда. Клеткам мозга не хватает кислорода, и, если соседние артерии не могут взять кровоснабжение этого участка на себя, то в течение нескольких минут они умирают. Гораздо реже просвет артерии закупоривается капельками жира или пузырьками воздуха (жировая и воздушная эмболии), тромбами из левого желудочка сердца, или сдавливается извне в результате травмы или опухоли.

Причиной гемморагического инсульта является кровоизлияние. Это происходит реже, но намного более опасно для жизни. В этом случае происходит разрыв стенки дефектной артерии. Причиной может стать аневризма, или нарушение целостности сосудистой стенки из-за того же атеросклероза, а провоцирующим фактором — повышение артериального давления. В результате кровь разливается по ткани мозга. Клетки гибнут от недостатка кислорода, а разлившаяся кровь пропитывает и сдавливает соседние ткани, мешая их нормальной работе.

Предвестником инсульта может служить преходящее нарушение мозгового кровообращения, или транзиторная ишемическая атака (ТИА). Она может произойти за недели или месяцы до настоящего инсульта. Это «маленький инсульт», временно приостанавливающий циркуляцию крови в мозге. Из-за недостатка крови мозг не может нормально функционировать. Симптомы ТИА очень похожи на симптомы инсульта, однако полностью проходят через 10-15 минут. На этом этапе организму еще удается достаточно быстро восстановить нормальное поступление крови и избежать непоправимого.

Определенные области мозга отвечают за движение рук, ног, речь, зрение и т. п. Поэтому последствия инсульта напрямую зависит от того, в какой части мозга произошла катастрофа. Это может быть паралич (полная обездвиженность) или парез (частичное нарушение движений) руки или ноги на стороне, противоположной очагу поражения, серьезные нарушения речи и письма, расстройства памяти, нарушение чувствительности и др.

Чем это проявляется?

Инсульт чаще всего случается рано утром или поздно ночью. Его первыми признаками являются:

• внезапное онемение или слабость мышц лица, руки или ноги, особенно на одной стороне тела;

• неожиданно появившиеся затруднения артикуляции или восприятия речи, текста;

• резкое ухудшение зрения одного или обоих глаз;

• внезапное нарушение координации движений, шаткость походки, головокружение;

• внезапная резкая и необъяснимая головная боль.

Как правило, эти проявления возникают на фоне повысившегося артериального давления. Если у вас или у человека рядом с вами появились подобные признаки, немедленно вызывайте скорую. Помните, что в данной ситуации промедление действительно «смерти подобно». Точно опишите диспетчеру все, что произошло, чтобы приехала специализированная неврологическая бригада.

Пока врачи не приехали, уложите больного, обеспечьте ему полный покой и приток свежего воздуха. При поступлении в клинику врачи оценивают сердечную и дыхательную деятельность, оказывают необходимую неотложную помощь. В случае необходимости человека сразу направляют в нейрореанимационное отделение.

Реабилитация

При инсульте в мозге образуется очаг из погибших нервных клеток, положение и размер которого определяют степень нарушения той или иной функции. А вокруг и вблизи него — клетки, как говорят, временно инактивированные, "заторможенные". Им-то и необходимо вернуть активность. Есть и такие, которые прежде не были задействованы в обеспечении движения, речи, однако готовы перестроиться и в той или иной степени взять на себя "обязанности" погибших. "Научить" их работать в новых условиях, устраняя тем самым препятствия для нормальной работы тех или иных областей мозга, удается только с помощью различных упражнений. Именно это, прежде всего, и является целью реабилитации больных инсультом. Восстановление нарушенных функций происходит медленно, поэтому больные, перенесшие инсульт, требуют особого внимания и тщательного ухода.

Основные принципы реабилитации при инсультах:

• Раннее начало реабилитационных мероприятий, которые проводятся с первых дней инсульта (если позволяет общее состояние больного) и помогают ускорить и сделать более полным восстановление нарушенных функций, предотвратить развитие вторичных осложнений (застойной пневмонии, тромбофлебитов, контрактур, пролежней, мышечной дистрофии).

• Реабилитация должна начинаться еще в неврологическом отделении и продолжаться в реабилитационном отделении больницы или в реабилитационном центре (санатории).

• Больные и члены их семей должны принимать активное участие в реабилитационном процессе (в частности, в выполнении "домашних заданий" во второй половине дня и в выходные дни).

Прогноз восстановления во многом определяется размером и расположением поражённой области мозга, а также точностью и полнотой выполнения реабилитационных мероприятий.

Двигательная реабилитация

Основным методом реабилитации инсультных больных с нарушениями движений является лечебная физкультура (кинезотерапия), в задачи которой входит восстановление (полное или частичное) объема движений, силы и ловкости в пораженных конечностях, функции равновесия, навыков самообслуживания.

В специальных реабилитационных центрах кроме кинезотерапии больным назначается электростимуляция нервно-мышечного аппарата пораженных конечностей и проводятся занятия с применением метода биологической обратной связи.

Занятия лечебной физкультурой начинают уже в первые дни после инсульта, как только позволят общее состояние больного и состояние его сознания. Сначала это пассивная гимнастика (движения во всех суставах пораженных конечностей совершает не больной, а реабилитолог, либо инструктируемые им родственники или сиделка). Упражнения проводятся под контролем пульса и давления с обязательными паузами для отдыха.

В дальнейшем упражнения усложняются, больного начинают сажать, а затем обучают садиться самостоятельно и вставать с постели. У больных с выраженным парезом (расстройством движений) ноги этому этапу предшествует имитация ходьбы лежа в постели или сидя в кресле. Больной учится стоять вначале с поддержкой методиста, затем самостоятельно, держась за прикроватную раму или спинку кровати. При этом больной старается равномерно распределять вес тела на пораженную и здоровую ноги. В дальнейшем пациент обучается ходьбе. Сначала это ходьба на месте, затем ходьба по палате с опорой на прикроватную раму, потом самостоятельная ходьба с опорой на четырех - или трехножную трость.

К самостоятельной ходьбе без опоры больной может приступить только при хорошем равновесии и умеренном или легком парезе ноги. Расстояние и объем передвижений постепенно увеличиваются.

Основное правило физической тренировки-постепенное нарастание нагрузок. На первой-второй неделе, если нет противопоказаний, врач рекомендует делать больному массаж: легкие поглаживания мышц при повышенном их тонусе и несильное растирание, неглубокое разминание в среднем темпе при пониженном тонусе мышц. В последнее время в арсенал средств реабилитации больных с последствиями мозгового инсульта входит электростимуляция мышц с помощью специальных аппаратов. Но главный и наиболее эффективный метод восстановления двигательной функции — лечебная гимнастика. Рекомендованы общеукрепляющие и дыхательные упражнения.

Кинезотерапия.

Кинезиотерапия - это лечение движением (пациент многократно повторяет одни и те же движения и доводит их до совершенства), тем самым воздействует на систему мышц, связок, суставов. Все системы организма связаны с мышцами в виде мышечных рефлексов. Метод построен на способности мышц организма реагировать на малейшие изменения настроения человека и его мысли. Наше тело играет интегрирующую роль во всех интеллектуальных процессах, начиная с самого раннего детства и до глубокой старости. Именно телесные ощущения «подкармливают» мозг информацией, идущей от окружающей среды, формируя, таким образом, понимание мира и создают основу для развития интеллектуальных возможностей.

С комплекса пассивных упражнений начинается восстановительная гимнастика после инсульта. Эти упражнения рассчитаны на больного, прикованного к постели. Сам он не может двигаться, но, тем не менее, его организм нуждается в движении. Поэтому первые упражнения выполняются не столько самим больным, сколько человеком, который за ним ухаживает.

- Парализованную руку нужно сгибать и разгибать, отводить в сторону и совершать ею вращательные движения. Такие упражнения проводятся ежедневно, продолжительность их составляет от десяти минут до получаса. При этом в течение одного "сеанса" необходимо делать два-три небольших перерыва: мышцы, которые "забыли", как нужно работать, должны получить несколько минут отдыха.

- Взять больного, лежащего на спине, за обе щиколотки и попеременно сгибать и разгибать его ноги. Упражнение напоминает всем известный "велосипед", но ступни больного не должны отрываться от кровати.

А вот какие упражнения может выполнять сам больной в тот период, когда он еще вынужден сохранять исключительно горизонтальное положение.

- Перемещать взгляд вверх-вниз и из стороны в сторону. Вращать глазами. Проделать все это сначала с открытыми, а потом с закрытыми глазами. Упражнение выполняется в среднем темпе, каждое из движений нужно повторить по десять раз. По завершении упражнений глаза закрыть, слегка погладить пальцами веки. Затем открыть глаза и несколько раз энергично моргнуть.

- Энергично сжимать и разжимать веки. Упражнение также выполняется в среднем темпе, движение нужно повторить десять-пятнадцать раз.

- Больной смотрит на некую точку, расположенную прямо перед ним. Не отводя от нее взгляда, поворачивает голову вправо, затем влево. Нужно выполнить пять-шесть поворотов в каждую сторону.

После того, как больному будет разрешено садиться в постели, программа упражнений усложнится. Теперь (не забывая о прежних, уже освоенных упражнениях) нужно выполнять набор упражнений в зависимости от различных групп тяжести заболевания.

Индивидуальный метод кинезиотерапии направлен на максиамальное восстановление имеющегося дефекта и состоит из нескольких этапов:

- Подготовительного: с проведением ручного массажа, вибромассажа, медикаментозных блокад

- Собственно-восстановительного лечебного комплекса, направленного на расширение двигательных навыков, имеющего для больного решающее значение в бытовом и профессиональном плане.

Основные этапы расширения двигательного режима.

- острый период – лечение положением, пассивные и активные движения, дыхательная гимнастика, упражнения на улучшение способности произвольного и дозированного напряжения и расслабления мышц, упражнения на сохранение и увеличение объема движений в суставах, на нормализацию и улучшение координационных возможностей;

- ранний восстановительный период – упражнения на увеличение мышечной силы, на снижение и нормализацию повышенного мышечного тонуса, на нормализацию и устранение атактических нарушений, в том числе функции равновесия, восстановление мышечно-суставного чувства, восстановление важнейших двигательных навыков и их автоматизацию (стояния, ходьбы, бытового самообслуживания);

- поздний восстановительный и резидуальный периды – кинезиотерапия направлена, главным образом, на компенсацию нарушенных функций, основанную на включение сохранных звеньев и функциональной их перестройке.

Двигательный режим и его изменения должны назначаться лечащим врачом строго индивидуально, с учетом состояния больного и динамики заболевания. С целью профилактики застойных явлений и других осложнений, а также для подготовки к переходу в положение сидя, начинают поворачивать больного с боку на бок на 2-5 день от начала заболевания.

Мероприятия по восстановлению нарушенных функций необходимо начинать как можно раньше, но лишь после стабилизации жизненно важных функций (в первую очередь гемодинамических показателей) и неврологического статуса.

Наряду с восстановлением движений в задачи кинезиотерапии входит обучение навыкам самообслуживания, специальным гимнастическим приемам на расслабление и преодоление мышечной спастичности, борьба с синкинезиями.

Лечебный массаж.

Это метод механического воздействия на поверхностные ткани тела пациента с целью нормализации функций организма (улучшения кровообращения, лимфообращения и окислительно-восстановительных процессов в мышцах, суставах и окружающих их тканях).

Повышается возбудимость, сократимость и эластичность нервно-мышечного аппарата. Массаж при отсутствии противопоказаний назначают в те же сроки после инсульта, что и лечение положением: при неосложненном ишемическом инсульте на 2-4 день болезни, при кровоизлиянии в мозг – на 6-8 день. Массаж проводят в положении больного лежа на спине или на здоровом боку, начиная с 10 мин и постепенно увеличивая продолжительность процедуры до 20 мин. Лечебный массаж при постинсульной гемиплегии должен быть избирательным. При проведении массажа на мышцах, в которых тонус повышен, применяется лишь непрерывное плоскостное и обхватывающее поглаживание как наиболее щадящий прием, который не меняет мышечный тонус. При массаже мышц-антагонистов используются приемы поглаживания (плоскостное глубокое, щипцеобразное и обхватывающее прерывистое), несильное поперечное, продольное и спиралевидное растирание, легкое неглубокое продольное, поперечное и щипцеобразное разминание. При массаже верхней конечности большое внимание уделяется большой грудной мышце, в которой обычно тонус повышен (применяют лишь поглаживание в медленном темпе) и дельтовидной мышце, в которой тонус обычно снижен ( используют стимулирующие приемы в виде разминания, растирания и поколачивания в более быстром темпе).

Массаж не должен вызывать усиления боли, начинается с проксимальных отделов конечности и продолжается по направлению к дистальным отделам. Массаж назначают ежедневно или через день, 10-25 процедур на курс. Повторные курсы при необходимости проводят после определенного перерыва, который может составлять от 2 недель до 2 месяцев.

Вибростимуляция.

Это биомеханическая стимуляция с помощью приборов, генерирующих вибрацию в терапевтическом диапазоне колебаний (10-100 Гц).

Методика вибростимуляции заключается в том, что паретичная конечность (рука или нога) располагается на сферической части вибростимулятора и прижимается к ней сначала ладонной, затем тыльной поверхностью кисти. Далее проводится вибростимуляция сухожилий сгибателей кисти и пальцев, а также мышц, расположенных проксимально – бицепса, трицепса и дельтовидной мышцы.

Вибростимуляция для нижней конечности начинается со стопы с последующим проведением процедуры на проксимальных отделах ноги до тазобедренного сустава.

Длительность сеансов от 2 мин до 10 мин, всего больной получает 10-15 процедур. Для повышения эффективности восстановления объема движений в паретичной конечности вибрационное воздействие сочетается с волевым усилием больного на выполнение определенного движения.

Дыхательная гимнастика.

Специальные дыхательные упражнения – активное средство профилактики и борьбы с легочными осложнениями, особенно в острый период. Дыхательные упражнения улучшают вентиляцию легких, облегчают наполнение правого предсердия и тем самым способствуют увеличению скорости кровотока и предупреждению флебитов и тромбоэмболии в крупных сосудах. В зависимости от состояния больного используют различные методики дыхательных упражнений. Однако общим для них является активация вдоха, что позволяет целенаправленно вмешиваться в дыхательный цикл.

При угнетении сознания применяют пассивные упражнения, направленные на стимуляцию выдоха, общая длительность занятия 10-12 мин, желательно несколько раз в сутки. По мере восстановления сознания и активности больного переходят к пассивно-активным упражнениям по 12-15 мин несколько раз в день.

Массаж после инсульта

Рассмотрим, как важен массаж после инсульта. Через 2-3 недели после заболевания некоторым больным, у которых при инсульте были поражены мышцы, назначают проведение стимулирующих процедур, например миостимуляцию (электростимуляцию мышц). При параличах и парезах (это неполная потеря мышцами способности сокращаться) эта процедура может служить альтернативой массажу и в ряде случаев – гимнастике и имеет дренажный, стимулирующий и общеукрепляющий эффекты В позднем периоде болезни наибольшее значение приобретает массаж.

В проведении массажа после инсульта существует ряд сложностей. Дело в том, что его методика в разных случаях может различаться. Паралич, который возникает после инсульта, обычно сопровождается напряжением мышц, т. е. движения в конечностях невозможны, но мышцы при этом находятся в сокращенном состоянии. На руке такой паралич приводит к ее сгибанию, а нога, если она была поражена при инсульте, обычно выпрямлена. Таким образом, массаж надо проводить с учетом этих изменений. Соответственно им приемы, которые используются во время процедуры, должны быть строго определены и дозированы.

Качественно выполненный курс массажа позволяет достичь сразу нескольких позитивных моментов. Во-первых, в пораженных частях тела и во всем организме в целом улучшается кровообращение. Благодаря этому все ткани получают нужное питание и кислород. При активации кровообращения усиливается и отток венозной крови, забирающей с собой вредные вещества, образующиеся в тканях при метаболизме. Массаж усиливает работу внутренних органов, в том числе органов дыхательной и пищеварительной систем. Таким образом, с легкими через выдыхаемый воздух из венозной крови улетучиваются углекислый газ и другие вредные соединения. Что касается пищеварения, его стимуляция тоже очень важна, потому что лежачие больные очень быстро приобретают склонность к запорам.

Массаж после инсульта снимает отеки с тканей, выполняя лимфодренажную функцию. При этом он не только освобождает ткани от лишней жидкости, но и способствует выведению из них шлаков.

Последовательные курсы этой процедуры помогают снять неприятные ощущения, которые может испытывать больной. Кроме того, как общеукрепляющая процедура массаж ускоряет процесс выздоровления.

У лежачих больных происходят тяжелые изменения нервной системы. Поражение головного мозга при параличе от инсульта или другой причины усугубляется плохим эмоциональным состоянием, которое неизбежно у человека, теряющего возможность полноценно жить. Есть и еще один момент. В повседневной жизни, имея способность двигаться, мы даже не замечаем всех своих перемещений, прикосновений и т. д. Однако головной мозг строго контролирует движения, получая из разных частей тела сигналы от чувствительных окончаний. У лежачего больного, постоянно находящегося в одном положении, сигналы поступают только от той части тела, которая соприкасается с кроватью. Это расценивается нервной системой как сигнал тревоги. Субъективно через несколько дней постельного режима люди начинают испытывать дискомфорт, жалуются на неприятные ощущения в разных частях тела, иногда стремятся встать, становятся очень раздражительными и вспыльчивыми. Таким образом, на нервную систему из-за всего этого ложится огромная нагрузка, которая мешает мозгу восстанавливать утраченные функции тела. Массаж издавна известен своим благотворным влиянием на нервную деятельность. Регулярные сеансы способны улучшить психологическое состояние пациента, дать ему больше положительных эмоций.

Нарушения движений выражены при инсульте больше всего, и именно они наиболее сильно беспокоят больных. Паралич со спазмом мышц сильно нарушает или даже делает невозможной двигательную функцию. При этом пациент не просто не может перемещаться; часто у него наблюдаются содружественные движения, когда при движении одной рукой или ногой помимо воли человека возникает такое же движение с симметричной стороны. Помимо этого, сильно обостряются рефлексы – раздражение некоторых чувствительных зон приводит к крупным размашистым движениям.

При массаже происходит восстановление движений, мышцы на пораженных руках или ногах постепенно расслабляются, рефлексы приходят в норму, содружественные движения уменьшаются или исчезают.

Массаж проводится с постепенным усилением интенсивности воздействия. Это значит, что сразу после выписки лежачий больной во время восстановительного массажа не поворачивается (исключение – аккуратные перемещения для профилактики пролежней), массаж проводится только на той поверхности тела, что ему доступна. Поскольку чаще после инсульта больных укладывают на спину, эта поверхность – передняя.

На протяжении процедуры надо внимательно следить за состоянием больного, стараясь увидеть первые признаки переутомления: учащение дыхания, бледность и т. д. Вначале массаж занимает небольшое время, затем продолжительность увеличивают, а силу воздействия усиливают. Через несколько месяцев длительность массажа доходит до 1 часа.

Вначале каждый из применяемых приемов повторяют максимум по 5 раз. В первые несколько процедур для мышц, которые сокращены, делают расслабляющее поверхностное поглаживание, а другие мышцы, находящиеся в расслабленном состоянии, не только поглаживают, но и растирают с умеренной силой.

В дальнейшем, примерно через 6-8 процедур (сроки могут быть изменены врачом в зависимости от состояния больного), переходят к более полному массажу. На конечностях в области сокращенных мышц применяют поглаживание, бережное растирание, медленную вибрацию, потряхивание. Для мышц, которые находятся в пониженном тонусе, нужны другие, интенсивные приемы – все виды растирания, поверхностное и глубокое поглаживание, разминание мышц в их ложе и с приподниманием, мелкая вибрация, поколачивание, пиление. Нужно избегать сильных ударных приемов, например рубления. На соответствующих сторонах тела (груди, животе, спине) проводится обычный гигиенический массаж.

При массаже конечностей требуется придерживаться определенного направления, которое отличается от дренажного. Например, на ноге вначале массируется бедро, затем голень и стопа, а на руке – плечо, предплечье, кисть. Тем не менее, несмотря на то, что сегменты конечностей массируются так, направление всех приемов соответствует ходу лимфатических сосудов. Части рук и ног обрабатываются в направлении от отдаленных до приближенных к телу участков.

Через 1-2 недели после начала массажа, если поражена только одна конечность, начинают массировать не только ее, но и здоровую руку или ногу на противоположной стороне.

В здоровом человеческом организме все идеально сбалансировано.

В любом органе существуют 2 противоположные силы, которые уменьшают или уменьшают, поднимают или опускают, ускоряют или замедляют. Это две противоположные силы, которые находятся в постоянном соперничестве. Для того, чтобы одна из 2х не вышла за рамки существует контролирующий орган, который и создает этот идеальный баланс.

Во время инсульта контролирующий орган теряет “бразды своего правления” и силы выходят из под контроля. Как это влияет на последующую реабилитацию?

Это в первую очередь влияет на разобщение мышечного тонуса в конечностях. Одни группы мышц становятся чрезмерно напряжены, другие, наоборот, слишком расслаблены. Это в свою очередь может привести к одному из грозных последствий инсульта – контрактуре.

Основной особенностью массажа для больного после инсульта является разница воздействия на мышцы. Существуют 2 основных вида массажных приемов в лечебном массаже – расслабляющие и тонизирующие.

Одна группа призвана растягивать и разминать слишком сжатые мышцы. Другая стимулировать и активировать слишком размякшие. Какие группы мышц после инсульта будут сжатыми, а какие растянутыми? И как на них воздействовать?

Мышцы с высоким тонусом (расслабляющие приемы):

    Мышцы передней поверхности бедра Задняя поверхность бедра и голени Передней поверхности голени Наружной поверхности голени Передней поверхности грудной клетки Область бицепса и передняя поверхность предплечья

Мышцы с низким тонусом (тонизирующие приемы):

    Внутренняя поверхность бедра Мышцы тыла стопы Ягодичная область Область трицепса и задняя поверхность предплечья Область спины

Соблюдайте эти правила, если вы делаете массаж самостоятельно в домашних условиях. Или ищите грамотного массажиста.

 



  • На главную
    [© 2014 Массаж